“Doctor, ya me han operado dos veces de los senos paranasales. En la cirugía me limpian todo, respiro bien tres meses, pero al año los pólipos vuelven a crecer exactamente igual. No huelo la comida, no distingo si hay una fuga de gas, duermo con la boca abierta y ya perdí la cuenta de cuántos ciclos de prednisona me han mandado. ¿Voy a tener que operarme cada dos años por el resto de mi vida?”

Esta angustia es una de las más frecuentes y comprensibles que escucho en mi consultorio de alergología en la Torre Médica Comedal en Medellín. Quien padece de pólipos nasales recidivantes suele vivir atrapado en un ciclo desgastante: cirugías repetidas, corticoides orales que alivian temporalmente pero traen efectos adversos acumulativos (aumento de peso, hipertensión, glaucoma, descalcificación ósea) y una frustrante sensación de resignación.

Durante décadas, la poliposis nasal se consideró un problema puramente “mecánico” o anatómico que debía resolverse cortando el tejido sobrante en el quirófano. Hoy la ciencia médica ha transformado este paradigma: los pólipos nasales no son un defecto anatómico aislado, sino la manifestación visible de una enfermedad inflamatoria crónica profunda de la mucosa respiratoria(1).

En esta guía te explico la clasificación moderna de la rinosinusitis crónica según el consenso internacional EPOS 2020, por qué la cirugía no siempre evita la reaparición de los pólipos y cuáles son los criterios clínicos precisos para acceder a la terapia biológica con anticuerpos monoclonales, una de las mayores revoluciones terapéuticas de la medicina respiratoria moderna(2, 3).

¿Qué es la rinosinusitis crónica y cómo se clasifica? (CRSsNP vs. CRSwNP)

De acuerdo con el documento rector europeo EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), la rinosinusitis crónica (RSC) se define como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales que persiste durante 12 semanas consecutivas o más, sin resolución completa(1).

Para confirmar el diagnóstico se exige la presencia de al menos dos síntomas mayores (uno de los cuales debe ser obligatoriamente obstrucción nasal o secreción nasal anterior/posterior), acompañados de dolor o sensación de presión facial, o disminución/pérdida del sentido del olfato. Además, este cuadro debe corroborarse de manera objetiva mediante una endoscopia nasal en el consultorio o una tomografía computarizada (TAC) de senos paranasales(1).

Clínicamente, la rinosinusitis crónica se divide en dos grandes fenotipos:

  1. Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales (CRSsNP, por sus siglas en inglés): La mucosa de los senos paranasales está engrosada e inflamada, pero no se observan formaciones polipoideas en el examen endoscópico. Suele cursar con dolor facial, pesadez y secreción mucosa densa, asociándose frecuentemente a respuestas inflamatorias no eosinofílicas (Tipo 1 o Tipo 3)(1).
  2. Rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP, por sus siglas en inglés): Se caracteriza por la aparición de masas blandas, traslúcidas, indoloras y bilaterales (similares a pequeñas uvas peladas) que nacen de la mucosa de los senos etmoidales y prolapsan hacia las fosas nasales, provocando un bloqueo mecánico severo del flujo aéreo y aislando el epitelio olfatorio(1).

El endotipo de inflamación Tipo 2: la raíz celular del problema

En Colombia y en el mundo occidental, más del 80% de los casos de rinosinusitis crónica con pólipos nasales corresponden a un patrón inmunológico denominado inflamación Tipo 2 (T2-High)(1, 3).

En estos pacientes, ante agresiones del ambiente o fallas en la barrera epitelial, el sistema inmunitario activa de forma desregulada a las células Th2 y a las células linfoides innatas de tipo 2 (ILC2). Estas células liberan una tríada de citocinas inflamatorias maestras:

  • Interleucina-4 (IL-4) e Interleucina-13 (IL-13): estimulan la producción local y sistémica de anticuerpos IgE, alteran la unión de las células mucosas, generan edema tisular masivo y perpetúan la remodelación tisular(3, 4).
  • Interleucina-5 (IL-5): es la responsable directa de la proliferación, maduración, migración y supervivencia de los eosinófilos, glóbulos blancos que invaden en grandes cantidades la mucosa sinonasal y liberan enzimas tóxicas que mantienen el tejido permanentemente hinchado(1, 6).

Por esta razón, la presencia de eosinófilos elevados en sangre periférica (≥ 250 células/µL) o en biopsia tisular (≥ 10 eosinófilos por campo de gran aumento) nos confirma que estamos ante una enfermedad inflamatoria sistémica y no ante un simple defecto físico local(2).

El impacto invisible: anosmia, calidad de vida y escala SNOT-22

Uno de los mayores errores en la valoración médica general es considerar a los pólipos nasales como una molestia menor o un “catarro constante”. El impacto en la calidad de vida de estos pacientes es devastador, comparable al de enfermedades crónicas graves como la diabetes dependiente de insulina o la insuficiencia cardíaca congestiva(1, 7).

La pérdida del olfato (anosmia) no es solo no oler flores

La anosmia o hiposmia profunda priva al paciente del sentido del gusto (ageusia secundaria), arruina el disfrute de la alimentación, genera pérdida de apetito y aislamiento social. Pero además supone un grave riesgo para la seguridad personal: quien no huele no puede detectar a tiempo un escape de gas domiciliario, el humo inicial de un incendio o el mal estado de alimentos descompuestos. A largo plazo, la anosmia crónica se asocia con tasas elevadas de ansiedad, fatiga y depresión reactiva.

El cuestionario SNOT-22 como termómetro clínico

En mi consulta en Medellín utilizo sistemáticamente la escala SNOT-22 (Sinonasal Outcome Test-22), el instrumento validado internacionalmente para medir la repercusión de la enfermedad en 22 aspectos que abarcan síntomas nasales, síntomas óticos y faciales, calidad del sueño e impacto emocional y psicológico(7):

  • La puntuación oscila entre 0 y 110 puntos.
  • Un puntaje mayor o igual a 40 puntos define un impacto severo en la calidad de vida y constituye uno de los criterios clave para considerar la escalada a medicamentos biológicos(2).
  • Una reducción de al menos 9 puntos tras un tratamiento representa una mejoría clínicamente significativa para el paciente (Minimal Clinically Important Difference, MCID)(7).

¿Por qué la cirugía no siempre cura la poliposis nasal?

La Cirugía Endoscópica Nasosinusal (CENS) —conocida internacionalmente como FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)— es una técnica quirúrgica avanzada realizada por otorrinolaringólogos. Su función es resecar el tejido polipoideo obstructivo, abrir ampliamente los orificios de drenaje de los senos paranasales y restaurar el paso del aire.

La CENS es un procedimiento excelente y sumamente necesario en muchos momentos de la enfermedad, pero no cura la causa biológica de base(1):

  • El cirujano retira con gran destreza los pólipos visibles en la cavidad, pero no puede extirpar la mucosa respiratoria completa ni modificar la memoria inflamatoria de las células.
  • Los estudios de seguimiento demuestran que entre el 40% y el 60% de los pacientes operados presentan recidiva de los pólipos nasales a los 3 a 5 años de la cirugía(1, 3).
  • Esta tasa de reaparición es aún mayor (superando el 70% u 80%) en pacientes con comorbilidades respiratorias Tipo 2, especialmente aquellos que tienen asma grave de inicio tardío o la tríada de Samter, sobre la cual profundizo en mi guía sobre EREA / AERD (asma, pólipos nasales e intolerancia a AINE)(1).

Además, existen pacientes que no pueden someterse a cirugía debido a contraindicaciones médicas (riesgo cardiovascular elevado, trastornos de la coagulación) o que han desarrollado adherencias y cicatrices complejas por múltiples intervenciones previas. Para todos ellos, la farmacología biológica ofrece un camino de control duradero sin requerir un nuevo paso por el quirófano(2).

Algoritmo de decisión terapéutica en rinosinusitis crónica con pólipos

El abordaje moderno de la CRSwNP no enfrenta a la cirugía contra los biológicos; ambos recursos se complementan dentro de una secuencia lógica guiada por la evidencia de EPOS 2020 y EUFOREA 2023(1, 2):

Algoritmo de decisión terapéutica en CRSwNP (EPOS 2020 / EUFOREA 2023)
1
Tratamiento médico básico continuo
Lavados nasales de alto volumen con solución salina diarios + corticoides intranasales en espray o lavados con budesonida. Verificación de técnica y adherencia.
↓
2
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS / FESS)
Indicada ante obstrucción masiva refractaria para desbridar pólipos y permeabilizar los senos paranasales. Permite la penetración efectiva de los tratamientos tópicos.
↓
3
Identificación de enfermedad no controlada o recidivante
Persistencia de síntomas, reaparición de pólipos bilateralmente tras cirugía, uso repetido de corticoides orales o contraindicación/rechazo justificado a reoperación.
↓
4
Inicio de terapia biológica de precisión y reevaluación a las 16–24 semanas
Prescripción de anticuerpo monoclonal (Dupilumab, Omalizumab o Mepolizumab) según fenotipo/endotipo. Monitoreo formal de pólipos, olfato y SNOT-22.

Criterios EPOS 2020 y EUFOREA 2023: ¿cuándo está indicada la terapia biológica?

Los medicamentos biológicos no se prescriben de forma indiscriminada. Por su naturaleza biotecnológica y su mecanismo de acción dirigido, las guías internacionales conjuntas de EPOS y EUFOREA (European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) han fijado criterios de elegibilidad rigurosos(1, 2).

Para ser candidato a terapia biológica, el paciente debe presentar pólipos nasales bilaterales, haber recibido un tratamiento médico adecuado y tener antecedente de cirugía sinusal previa (o presentar una contraindicación formal o negativa fundamentada a la cirugía), y cumplir al menos 3 de los siguientes 5 criterios clínicos(2):

Criterio clínico de severidad Definición y umbral objetivo según EPOS/EUFOREA
1. Evidencia de inflamación Tipo 2 Eosinófilos en sangre periférica ≥ 250 células/µL, o eosinófilos en tejido ≥ 10 por campo de gran aumento, o IgE sérica total ≥ 100 UI/mL
2. Necesidad de corticoides orales sistémicos Requerimiento de 2 o más ciclos de esteroides orales en el último año, o necesidad de tratamiento corticoide continuo a dosis bajas (> 3 meses)
3. Afectación severa de la calidad de vida Puntuación en el cuestionario SNOT-22 ≥ 40 puntos
4. Pérdida severa del sentido del olfato Anosmia objetivada mediante pruebas psicofísicas de olfato (como el test UPSIT o Sniffin’ Sticks) o anamnesis clínica estructurada
5. Diagnóstico comórbido de asma bronquial Asma que requiere tratamiento de mantenimiento regular con corticoides inhalados según guías GINA

Cuando un paciente reúne estas características en mi consulta, estructuramos el expediente clínico con los soportes requeridos para autorizar el tratamiento biológico a través de su entidad de salud o medicina prepagada.

¿Qué medicamentos biológicos existen y cómo funcionan?

Actualmente contamos con tres anticuerpos monoclonales de alta eficacia aprobados y disponibles en Colombia con indicación específica para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales grave. Cada uno actúa sobre un eslabón diferente de la cascada inflamatoria, tal como explico en mi artículo general sobre medicamentos biológicos en alergología(2, 3):

1. Dupilumab (Anti-IL-4Rα): el bloqueador del receptor dual IL-4/IL-13

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano que bloquea la subunidad alfa del receptor de la interleucina-4 (IL-4Rα). Al unirse a este receptor, inhibe simultáneamente las vías de señalización de la IL-4 y de la IL-13, dos citocinas centrales en el reclutamiento eosinofílico y la producción de moco(4).

  • Evidencia científica: En los ensayos pivotales multinacionales LIBERTY NP SINUS-24 y SINUS-52, publicados en The Lancet, Dupilumab demostró una reducción drástica del tamaño de los pólipos nasales (Nasal Polyp Score), una disminución del 74% en la necesidad de futuras cirugías o ciclos de corticoides orales y, de forma muy destacada, una recuperación rápida y sostenida del sentido del olfato, perceptible por los pacientes en las primeras semanas de tratamiento(4).
  • Administración: Inyección subcutánea cada 2 semanas (300 mg).

2. Omalizumab (Anti-IgE): el neutralizador de la inmunoglobulina E

Omalizumab fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado en la especialidad. Se une selectivamente a la IgE libre circulante y presente en la mucosa nasal, evitando que se fije a los mastocitos y basófilos e impidiendo su activación(5).

  • Evidencia científica: Los ensayos clínicos POLYP 1 y POLYP 2 demostraron una mejoría estadísticamente significativa en la reducción de pólipos, disminución de la congestión y mejoría de la calidad de vida en SNOT-22(5).
  • Perfil ideal: Es una alternativa particularmente atractiva cuando el paciente presenta adicionalmente asma alérgica grave o sensibilizaciones relevantes a aeroalérgenos ambientales confirmadas mediante prick test cutáneo o diagnóstico molecular por componentes(5).
  • Administración: Inyección subcutánea cada 2 o 4 semanas (dosis calculada según el peso y el nivel de IgE basal del paciente).

3. Mepolizumab (Anti-IL-5): el neutralizador del eosinófilo

Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido específicamente contra la interleucina-5 circulante, la citocina esencial para la maduración, activación y supervivencia de los eosinófilos(6).

  • Evidencia científica: En el ensayo clínico de fase 3 SYNAPSE, publicado en The Lancet Respiratory Medicine, Mepolizumab demostró una reducción notable del tamaño de los pólipos nasales, una menor necesidad de cirugía de rescate y una mejoría contundente de la obstrucción nasal en pacientes con poliposis severa refractaria(6).
  • Perfil ideal: Muy indicado en pacientes con asma eosinofílica severa comórbida y recuentos marcadamente elevados de eosinófilos en sangre periférica(6).
  • Administración: Inyección subcutánea mensual (100 mg cada 4 semanas).

Monitoreo y evaluación de respuesta a las 16 y 24 semanas

El inicio de un medicamento biológico requiere un seguimiento riguroso y objetivo. No mantenemos tratamientos a ciegas. De acuerdo con el protocolo consensuado de EPOS y EUFOREA 2023, evaluamos la respuesta clínica a las 16 semanas y formalmente a las 24 semanas (6 meses) valorando 5 dimensiones clave(2):

  1. Reducción del tamaño de los pólipos: Disminución de al menos 1 punto en la puntuación endoscópica de pólipos (Nasal Polyp Score, NPS) bilateral.
  2. Reducción de la necesidad de corticoides sistémicos: Cero necesidad de ciclos de esteroides orales en los últimos 6 meses.
  3. Mejoría de la calidad de vida: Reducción de al menos 9 puntos en el cuestionario SNOT-22.
  4. Recuperación o mejoría del olfato: Mejoría objetiva en la escala analógica visual o en pruebas olfatométricas.
  5. Reducción del impacto del asma: Mejor control de los síntomas bronquiales y reducción de exacerbaciones si el paciente padece asma concomitante.
  • Respuesta excelente / buena: Se cumplen de 3 a 5 de estos criterios. El tratamiento se continúa con evaluaciones periódicas cada 6 meses.
  • Respuesta nula / falla terapéutica: Si a las 24 semanas no se observa ninguna mejoría objetiva en ninguno de los dominios evaluados, el consenso médico recomienda suspender el fármaco, revaluar el diagnóstico o considerar un cambio de molécula biológica (switch) hacia otra diana terapéutica(2).

El tratamiento de base que nunca debes suspender

Un mito habitual de los pacientes que inician terapia biológica es creer que pueden abandonar toda la higiene nasal previa. Esto es un error. El medicamento biológico modula la inflamación celular profunda, pero no sustituye el cuidado tópico diario(1, 2):

  • Lavados nasales de alto volumen y baja presión: Realizar lavados diarios con solución salina isotónica (240 mL por fosa nasal) limpia el moco deshidratado, remueve mediadores inflamatorios y mantiene la mucosa hidratada. Si tienes dudas sobre cómo distinguirlo de otros problemas nasales, puedes consultar mi artículo sobre las diferencias entre rinitis y sinusitis.
  • Corticoides intranasales tópicos: Se deben mantener diariamente. En casos severos con amplias cavidades abiertas por cirugías previas, indico con gran éxito los lavados nasales con budesonida (budesonide rinses): diluir una ampolla de budesonida para nebulizar (0,5 mg o 1 mg) dentro del frasco de lavado nasal con solución salina para irrigar directamente los senos paranasales, alcanzando concentraciones locales muy superiores a las de un espray convencional con mínima absorción en el cuerpo(1).

Preguntas frecuentes sobre pólipos nasales y terapia biológica

¿La terapia biológica sustituye por completo a la cirugía de senos paranasales?

No necesariamente. La cirugía y los biológicos son tratamientos complementarios. En pacientes con bloqueo mecánico total y cavidades completamente selladas, la cirugía inicial (CENS) es indispensable para desobstruir la vía aérea y permitir que los lavados penetren. La terapia biológica interviene para evitar que los pólipos vuelvan a crecer tras la cirugía o para pacientes en quienes una nueva operación no es viable o no ha logrado controlar la enfermedad.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento con un medicamento biológico?

La rinosinusitis crónica con pólipos nasales es una enfermedad inflamatoria crónica, al igual que la hipertensión o la diabetes. Si suspendemos el biológico prematuramente, la cascada de inflamación Tipo 2 se reactiva y los pólipos pueden reaparecer al cabo de unos meses. Por ello, el tratamiento suele plantearse a largo plazo, espaciando las dosis una vez alcanzado el control clínico completo según la evolución individual.

Si llevo varios años sin oler nada (anosmia total), ¿puedo recuperar el olfato?

Sí, una proporción importante de pacientes recupera el olfato, especialmente con Dupilumab, tal como lo demostraron los ensayos LIBERTY NP SINUS. La velocidad y el grado de recuperación dependen de si el epitelio y las neuronas del bulbo olfatorio sufrieron un daño irreversible por la inflamación crónica o si simplemente se encontraban “apagadas” por el edema y el bloqueo de la hendidura olfatoria.

¿Los medicamentos biológicos bajan las defensas o tienen efectos secundarios graves?

A diferencia de los corticoides orales (que deprimen ampliamente el sistema inmune y dañan múltiples órganos), los medicamentos biológicos son tratamientos de ultraprecisión que solo bloquean una vía molecular específica. No son inmunosupresores generales. Los efectos secundarios más comunes son leves y locales, como enrojecimiento o molestia en el sitio de inyección, o conjuntivitis leve transitoria en el caso de Dupilumab, la cual suele manejarse fácilmente con gotas lubricantes.

Recupera tu respiración, tu olfato y tu bienestar

Vivir con la nariz bloqueada permanentemente, dormir mal, depender de corticoides en pastillas y resignarse a perder el sentido del olfato no tiene por qué ser tu realidad cotidiana.

En mi consultorio de la Torre Médica Comedal en Medellín, evalúo tu caso desde la perspectiva integral de la vía aérea unificada: analizamos tus antecedentes quirúrgicos, cuantificamos el impacto en tu calidad de vida mediante la escala SNOT-22, medimos tus biomarcadores de inflamación Tipo 2 y determinamos si eres candidato a beneficiarte de la terapia biológica de precisión.

Escríbeme por WhatsApp y programemos tu consulta especializada para definir el plan de manejo que tu salud respiratoria necesita.

Consultorio: Calle 20 # 43F - 113, Consultorio 1307, Torre Médica Comedal, Medellín, Antioquia.

Referencias bibliográficas

  1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. doi:10.4193/Rhin20.600
  2. Fokkens WJ, Viskens AS, Backer V, et al. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023. Rhinology. 2023;61(3):194-202. doi:10.4193/Rhin22.489
  3. Bachert C, Han JK, Wagenmann M, et al. EUFOREA expert board advisory on biologics for the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Allergy. 2021;76(5):1454-1465. doi:10.1111/all.14711
  4. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi:10.1016/S0140-6736(19)31881-1
  5. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, et al. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(3):595-605. doi:10.1016/j.jaci.2020.05.032
  6. Han JK, Bachert C, Fokkens W, et al. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps (SYNAPSE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2021;9(10):1141-1153. doi:10.1016/S2213-2600(21)00097-7
  7. Hopkins C, Slack R, Chung Y, Browne J. The SNOT-22: development and validation of a disease-specific health-related quality of life measure for rhinosinusitis. Rhinology. 2009;47(4):343-349. doi:10.4193/Rhin09.067