Hola, soy el Dr. Daniel Amaya, médico especialista en alergias. La pregunta que más me hace la gente con asma es: “Doctor, ¿qué tratamiento necesito?”. Y la respuesta honesta es: depende.
Depende de la gravedad del asma, del nivel de control actual, de la presencia de alérgenos identificados, de la edad, del fenotipo inflamatorio y de varios factores más. El tratamiento del asma no es una pastilla o un inhalador que funciona igual para todos: es un plan individualizado que se ajusta con el tiempo según cómo responde cada persona.
En este artículo te explico el esquema de tratamiento completo del asma, desde los casos más leves hasta los más graves, siguiendo las guías de la iniciativa GINA 2024.
Los Principios Básicos del Tratamiento del Asma
Antes de entrar en los medicamentos, hay que entender los objetivos del tratamiento:
- Control de los síntomas: que el paciente pueda hacer su vida normal sin limitaciones
- Reducción del riesgo futuro: prevenir las exacerbaciones (crisis), el deterioro progresivo de la función pulmonar y los efectos adversos del tratamiento
- Tratar el mecanismo inflamatorio: no solo aliviar los síntomas cuando aparecen
El error más frecuente que veo es tratar el asma solo “cuando hay síntomas”. El asma tiene inflamación crónica subyacente que existe aunque no haya síntomas, y esa inflamación debe tratarse de forma continua.
El Esquema de Escalones del Tratamiento del Asma (GINA 2024)
Las guías GINA organizan el tratamiento en 5 escalones, desde el asma más leve hasta el más grave:
Escalón 1: Asma Muy Leve Intermitente
Medicamento preferido: ICS-formoterol a dosis bajas, solo cuando hay síntomas (estrategia “según necesidad”).
La novedad de las últimas guías GINA es que ya no se recomienda usar solo salbutamol como tratamiento único para el asma, por leve que sea. El uso de salbutamol solo (sin antiinflamatorio) no trata la inflamación subyacente y se ha asociado con peores resultados a largo plazo.
La estrategia actual incluso para el asma más leve es usar una combinación de ICS + formoterol solo cuando aparecen síntomas. El formoterol tiene inicio de acción rápido similar al salbutamol, pero cada vez que se usa el rescatador también entra la dosis de corticosteroide antiinflamatorio.
Escalón 2: Asma Leve Persistente
Tratamiento de mantenimiento preferido: ICS a dosis bajas diarias
Opciones:
- Budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona (inhalada, dosis baja, 1-2 veces al día)
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- ICS-formoterol como rescatador (estrategia AIR: Adjustable Regimen)
El paciente usa el corticosteroide inhalado todos los días, aunque no tenga síntomas. Y como rescatador, sigue usando ICS-formoterol (no salbutamol solo).
Escalón 3: Asma Moderada Persistente
Tratamiento de mantenimiento preferido: ICS a dosis bajas + LABA
Combinaciones:
- Fluticasona/salmeterol (Seretide®)
- Budesonida/formoterol (Symbicort®, Vannair®)
- Fluticasona/vilanterol (Relvar® Ellipta)
- Beclometasona/formoterol (Foster®)
Con budesonida/formoterol puede usarse la estrategia SMART (Single Inhaler Maintenance And Reliever Therapy): el mismo inhalador de mantenimiento se usa también como rescatador, simplificando el esquema y mejorando la adherencia.
Escalón 4: Asma Moderada-Grave
Tratamiento de mantenimiento preferido: ICS a dosis medias o altas + LABA
Se pueden agregar:
- Tiotropio (LAMA, anticolinérgico de larga acción): mejora el control en asma moderada-grave
- Antagonistas de leucotrienos (montelukast): especialmente en asma alérgica o con poliposis nasal asociada
Escalón 5: Asma Grave Refractaria
Si el asma no está controlada con escalones 3-4, antes de pasar a tratamientos de escalón 5, hay que:
- Confirmar el diagnóstico de asma
- Evaluar el cumplimiento y la técnica inhalatoria
- Evaluar y manejar las comorbilidades (obesidad, rinitis, reflujo, apnea del sueño)
- Identificar el fenotipo de asma grave para seleccionar el biológico correcto
Conoce la guía GINA completa: Asma GINA: Todo lo que necesitas saber
Tratamientos Biológicos para el Asma Grave
Los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales que bloquean moléculas específicas del proceso inflamatorio del asma. Han transformado el pronóstico del asma grave:
Omalizumab (Xolair®) - anti-IgE
- Para quién: asma alérgica grave (IgE elevada, sensibilización alérgica demostrada)
- Cómo: inyección subcutánea cada 2-4 semanas
- Beneficios: reduce las exacerbaciones, las hospitalizaciones y el uso de corticosteroides orales
Mepolizumab (Nucala®), Reslizumab, Benralizumab (Fasenra®) - anti-IL-5
- Para quién: asma eosinofílica grave (eosinófilos elevados en sangre)
- El benralizumab tiene la ventaja de producir depleción rápida y completa de eosinófilos
- Beneficios: reducen exacerbaciones hasta un 50-70% vs. placebo
Dupilumab (Dupixent®) - anti-IL-4/IL-13
- Para quién: asma eosinofílica grave o con fracción exhalada de NO (FeNO) elevada; también eficaz si hay dermatitis atópica o poliposis nasal concomitante
- Beneficios: mejora la función pulmonar, reduce exacerbaciones
Tezepelumab (Tezspire®) - anti-TSLP
- El más reciente y con la indicación más amplia: eficaz independientemente del fenotipo inflamatorio
- Bloquea la TSLP, una citoquina “maestra” que desencadena toda la cascada alérgica
Inmunoterapia con Alérgenos en el Asma
La inmunoterapia específica con alérgenos (subcutánea o sublingual) es el único tratamiento que modifica el curso natural del asma alérgica. A diferencia de los medicamentos que controlan los síntomas, la inmunoterapia “reeducal” al sistema inmune para que tolere el alérgeno sin generar inflamación.
En el asma, la inmunoterapia con ácaros ha demostrado:
- Reducción de síntomas y necesidad de medicación
- Mejora de la función pulmonar
- Prevención de sensibilizaciones a nuevos alérgenos
- Reducción del riesgo de progresión desde rinitis alérgica a asma en niños
La inmunoterapia no reemplaza los inhaladores; se usa como tratamiento complementario en pacientes con asma alérgica moderada bien controlada.
Tratamiento del Asma en Poblaciones Especiales
Asma en el embarazo
El tratamiento del asma no debe interrumpirse durante el embarazo. Los corticoides inhalados son seguros y esenciales para el control del asma en esta etapa. El riesgo de un asma mal controlada para el bebé es mayor que el riesgo de los medicamentos.
Asma en niños
Desde los 6 años se puede usar el mismo esquema de escalones que en adultos. En menores de 6 años, se prefieren los MDI + espaciador con mascarilla. En este grupo etario, el diagnóstico requiere criterios específicos.
Asma en adultos mayores
Mayor prevalencia de asma no diagnosticada, más comorbilidades y problemas con la técnica inhalatoria. Los dispositivos de polvo seco pueden no ser ideales si hay disminución del flujo inspiratorio máximo.
Tratamiento de las Crisis Agudas de Asma
Una crisis de asma requiere un plan de acción:
- Leve o moderada en casa: usa el broncodilatador de rescate (4-8 puffs de salbutamol o 1-2 puffs de ICS-formoterol) cada 20 minutos por 1 hora. Si no mejora, acude a urgencias.
- Grave o sin respuesta al rescatador: urgencias hospitalarias. El tratamiento incluye salbutamol nebulizado, ipratropio nebulizado, corticosteroide sistémico oral o IV y, en casos muy severos, sulfato de magnesio IV.
- Paro respiratorio inminente: intubación y ventilación mecánica en UCI.
Todos mis pacientes con asma tienen un Plan de Acción Escrito que les indica qué hacer en cada escenario. Esto reduce significativamente las visitas a urgencias y las hospitalizaciones.
Preguntas Frecuentes sobre el Tratamiento del Asma
¿El tratamiento del asma es para siempre?
En muchos casos, sí. Pero puede ajustarse a la baja si hay buen control sostenido. En niños, es posible que el asma remita en la pubertad. En adultos, la remisión espontánea ocurre pero es menos frecuente.
¿Los medicamentos del asma generan dependencia?
No. Los broncodilatadores y los corticosteroides inhalados no generan dependencia. El hecho de “necesitarlos” refleja la actividad de la enfermedad, no adicción.
¿Existe tratamiento natural para el asma?
No existe evidencia científica de que ningún tratamiento “natural” cure o controle el asma de forma segura y efectiva. Algunas medidas complementarias (control del estrés, actividad física adaptada) pueden ayudar junto al tratamiento farmacológico, pero nunca lo reemplazan.
¿Quién decide cuándo subir o bajar de escalón?
El especialista, basándose en la evaluación periódica del control, la función pulmonar y los factores de riesgo. Nunca modifiques el tratamiento del asma por tu cuenta.
¿Cuánto tiempo tarda en notarse la mejoría con el tratamiento de mantenimiento?
Los efectos del corticosteroide inhalado se empiezan a notar en 1-2 semanas, pero el beneficio máximo se alcanza a las 4-8 semanas de uso continuo. Es importante mantener la constancia.
El tratamiento del asma hoy en día permite que la gran mayoría de los pacientes viva sin limitaciones. Si sientes que tu asma no está bien controlada, o que el tratamiento actual ya no te funciona como antes, es momento de actualizar el plan terapéutico. Agenda tu consulta y lo revisamos juntos.
